El concepto de inercia terapéutica lleva con nosotros al menos de 20 años. Fue definido como el “fracaso de los proveedores sanitarios (léase, para el caso que nos va a ocupar, médicos) para iniciar o intensificar una terapia cuando está indicada”. El concepto viene de la esfera de lo cardiovascular (hipertensión, dislipemia y diabetes) aunque se puede aplicar a cualquier campo. En nuestro país fue inmediatamente acogido y bien recibido por los fabricantes de medicamentos que, con frecuencia, financiaron los estudios que mostraban el grado de inercia terapéutica en nuestro país. El concepto, por supuesto, es negativo. Tanto es así que en el artículo de 2001 se preguntan qué podemos hacer para eliminar la citada inercia. Obviamente, no tomar decisiones que pueden mejorar la salud de nuestros pacientes es un error que debe evitarse, pero nos gustaría hacer alguna reflexión al respecto.
Para los que no tenemos “expertez” en investigación, con frecuencia, nos resulta difícil interpretar el resultado de los ensayos clínicos. Para ayudarnos y, al calor del desarrollo de la medicina basada en la evidencia, se acuñó el concepto de número necesario a tratar (NNT). No es objetivo de la presente entrada disertar sobre la interpretación de resultados que aquí (Grupo evalmed-GRADE) está muy bien contado, pero sí queremos aclarar alguna cosa. La reducción del riesgo relativo es clínicamente poco útil, aunque vistosa, y la reducción de riesgo absoluto poco intuitiva. El NNT es el inverso de la reducción del riesgo absoluto y es mucho más visual: el número de pacientes que hay que tratar para evitar un evento más que con el control. Un NNT de 10 quiere decir que tenemos que tratar 10 para pacientes para que uno obtenga el beneficio de la variable de estudio. Esto ya es otra cosa. Pero aún así, se le puede dar una vuelta más para verlo mejor que está muy bien contada en healthnewsreview.org. Nos comentan que un NNT de 10 quiere también decir que el tratamiento no tendrá beneficio clínico para el paciente en el 90% de las ocasiones. Nos parece que esta visión completa mucho mejor la información necesaria para orientar nuestras decisiones “a pacientes” concretos. Porque la medicina asistencial no se hace “en el vacío” si no en pacientes concretos que tienen una edad, multimorbilidad, viven solos o tienen muy diferentes contextos.
Todo esto se nos vino a la cabeza a raíz de la publicación hace tan solo unos días del estudio CREDENCE, cuyo objetivo es comparar la eficacia y seguridad de canagliflozina versus placebo en la prevención de resultados clínicos y renales clínicamente importantes en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal establecida.
Los pacientes del ensayo tenían al menos 30 años de edad y diabetes tipo 2, con un nivel de hemoglobina glicosilada de 6.5 a 12.0%.Tenían enfermedad renal crónica, definida como una tasa de filtración glomerular estimada de 30 a <90 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal y albuminuria. Todos los pacientes debían tener IECA o ARA II. Para ampliar detalles, consultar aquí. La verdad, a primera vista, los pacientes se parecen a los de la consulta.
La variable resultado principal, compuesta, es de enfermedad renal en fase final (diálisis, trasplante o una filtrado glomerular estimado sostenido <15 ml/minuto), duplicación de la creatinina sérica o muerte de origen renal o vascular. El ensayo clínico fue detenido a los 2 años y medio (estaba previsto para más pero un análisis preliminar de los datos aconsejó detenerlo). Cuando se suspendió, en el grupo de canagliflozina habían sucedido 245 eventos de la variable compuesta (o sea, habían empeorado según la variable principal) de 2202 pacientes que tenía el grupo versus 340 de 2199 que tenía el grupo de placebo.
Con estos resultados obtenemos una reducción del riesgo relativo cercana al 30% que, inicialmente parece un gran resultado. La reducción del riesgo absoluto será del 4,3%, que matiza lo anterior. El NNT que se obtiene casi por “la cuenta de la vieja” es de 22. Los cálculos son sencillos, pero en el ensayo están y no necesitamos esforzarnos. El intervalo de confianza es de 15 a 38. Aplicando la lógica que os hemos contado, la canagliflozina no aporta ningún beneficio clínico relevante en el 95% de los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica que los toman. Las variables secundarias arrojan NNT aún mayores de 22 y no entraremos en detalles. Todo esto tras dos años y medio de tratamiento. El estudio está financiado por el fabricante de la molécula.
Los efectos secundarios frecuentes de la canagliflozina son la candidiasis genital femenina (en torno al 15%) y masculina (en torno al 4%). La infección urinaria también está en el entorno del 4%. Tenemos que recordar efectos adverso mucho más raros pero posibles como las amputaciones (en el ensayo no las encontraron pero en su ficha técnica están) y la gangrena de Fournier.
Tras los resultados del CREDENCE, uno puede ser acusado de inercia terapéutica si no añade canagliflozina al tratamiento de sus diabéticos con enfermedad renal crónica. Nosotros pensamos que la lectura del ensayo nos ofrece una modesta mejora y no justifica ninguna euforia ni la aplicación generalizada de los resultados. Creemos que es la sensatez y el sano escepticismo el que debe presidir nuestras acciones. Otra cosa nos parece ilusión terapéutica (entusiasmo injustificado por un tratamiento por parte de médicos y pacientes). Recomendamos la lectura de esta entrada para acercarnos mejor al concepto.
José Luis Quintana y Marisa Rogero, médicos de familia
Fármacos en el kilómetro 0 
Muy de acuerdo con sus opiniones. Únicamente destacar que la NNT q calculan es para los 2,7 años q dura el estudio. La NNT para evitar un evento al año no es 23 si no que es 55, aún más favorable a las tesis de la ilusión terapéutica. Un cordial saludo.
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Efectivamente. Muchas gracias.
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