Analgésicos, Lidocaína

Los no analgésicos para el dolor

A través de una cuenta de feedly conocemos la publicación del boletín de revisión de medicamentos de Oregon State Drug Review (OSU) titulado no analgésicos para el dolor. Esto nos recuerda los tratamientos de muchos pacientes, en los que nos preguntamos si además de los analgésicos, los fármacos no analgésicos tienen evidencia que justifique su utilización en el dolor crónico. El boletín recoge una tabla con las diferentes indicaciones aprobadas por la FDA para los medicamentos no analgésicos, que exceptuando milnacipran coinciden con las indicaciones recogidas en las fichas técnicas en España. Entre ellos se encuentran los antidepresivos tricíclicos, los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRS como la duloxetina. El caso en el queremos detenernos a reflexionar son los apósitos de lidocaína Parche dolor, ya que únicamente existe cierta evidencia de eficacia para el alivio sintomático del dolor neuropático asociado al herpes zoster (neuralgia postherpética o NPH), indicación recogida en la ficha técnica.

La eficacia del apósito se basa en cinco ensayos clínicos frente a placebo en pacientes con NPH, uno de ellos no publicado (en el que no se mostraron diferencias) según el sumario de MHRA. Lidocaína ha demostrado eficacia en tres de ellos con una muestra pequeña.  La variable medida fue tiempo hasta el abandono del tratamiento por eficacia insuficiente, la cual fue favorable a lidocaína frente a placebo.  En el último ensayo se comparó frente a pregabalina realizado en pacientes con NPH o polineuropatía diabética en el que lidocaína fue no inferior a pregabalina en el análisis por intención de tratar modificado. Todo ello aparece recogido en el informe de evaluación del Osakidetza. En 2014, una revisión Cochrane encontró insuficiente evidencia para apoyar la utilización de formulaciones  de lidocaína tópica en NPH.

El apósito produce un efecto analgésico local, mediante la estabilización de las membranas neuronales al liberar la lidocaína y al mismo tiempo, el hidrogel ejerce una acción mecánica que protege el área afectada, según este mecanismo la hipótesis de eficacia en otro tipo de dolor de tipo músculo-esqueléticos estaría lejana. También hay que considerar que la ficha técnica indica que el resultado del tratamiento debe reevaluarse después de 2-4 semanas. Y, si no ha existido respuesta terapéutica debería suspenderse. El uso prolongado del fármaco en estudios clínicos ha demostrado que el número de apósitos utilizados fue disminuyendo con el tiempo. Por consiguiente, el tratamiento debe reevaluarse a intervalos periódicos para decidir si la cantidad de apósitos necesarios para cubrir el área dolorosa se puede reducir o si se puede ampliar el periodo sin apósito.

Según nuestra experiencia profesional los médicos de familia vemos, con cierta frecuencia, que su utilización off label se está extendiendo en las unidades del dolor como adyuvante analgésico en pacientes con dolor crónico no oncológico, especialmente en lumbalgias. Esta práctica no parece muy justificada de acuerdo a la evidencia disponible con este medicamento.  Únicamente encontramos algún caso clínico  en el que el paciente pueda beneficiarse de este tratamiento para otras dolencias. Su utilización en otras patologías quedaría recogida al amparo  del RD 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Dicho RD establece que “el médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento”,  que podrá ser verbal ya que en principio no supone un riesgo importante sobre la salud del paciente. En un tiempo razonable se debería de hacer una valoración con la escala analógica del dolor para evaluar la respuesta individual al tratamiento. Queremos recordar aquí los problemas que el uso o la continuación de tratamientos “off label” puede traer.

La ventaja, eso sí, que presenta el apósito de lidocaína es su buen perfil de seguridad. La absorción sistémica es escasa y la incidencia de efectos adversos fue similar a placebo produciendo fundamentalmente reacciones leves en el lugar de aplicación.

De acuerdo con el Boletín farmacoterapéutico del SESCAM, sobre los apósitos, con  los datos actualmente disponibles no permiten posicionarlo como primer escalón terapéutico en NPH, sí que podría ser una alternativa a tratamiento orales  de elección como amitriptilina o pregabalina siempre en NPH cuando estos estén contraindicados, no se toleren o en pacientes con problemas de deglución.

Finalmente, hoy por hoy parece improcedente un posicionamiento en otro tipo de dolor, o incluso como coadyuvante debido a que no hay evidencia de  que sea eficaz; lo que deben demostrar los medicamentos para utilizarse en los pacientes.

 

Ana Gangoso (Farmacéutica de AP,  DA Oeste) y Yolanda de la Fuente (Médico de Familia) C.S. Aquitania.

Anuncios