Analgésicos, Lidocaína

Los no analgésicos para el dolor

A través de una cuenta de feedly conocemos la publicación del boletín de revisión de medicamentos de Oregon State Drug Review (OSU) titulado no analgésicos para el dolor. Esto nos recuerda los tratamientos de muchos pacientes, en los que nos preguntamos si además de los analgésicos, los fármacos no analgésicos tienen evidencia que justifique su utilización en el dolor crónico. El boletín recoge una tabla con las diferentes indicaciones aprobadas por la FDA para los medicamentos no analgésicos, que exceptuando milnacipran coinciden con las indicaciones recogidas en las fichas técnicas en España. Entre ellos se encuentran los antidepresivos tricíclicos, los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRS como la duloxetina. El caso en el queremos detenernos a reflexionar son los apósitos de lidocaína Parche dolor, ya que únicamente existe cierta evidencia de eficacia para el alivio sintomático del dolor neuropático asociado al herpes zoster (neuralgia postherpética o NPH), indicación recogida en la ficha técnica.

La eficacia del apósito se basa en cinco ensayos clínicos frente a placebo en pacientes con NPH, uno de ellos no publicado (en el que no se mostraron diferencias) según el sumario de MHRA. Lidocaína ha demostrado eficacia en tres de ellos con una muestra pequeña.  La variable medida fue tiempo hasta el abandono del tratamiento por eficacia insuficiente, la cual fue favorable a lidocaína frente a placebo.  En el último ensayo se comparó frente a pregabalina realizado en pacientes con NPH o polineuropatía diabética en el que lidocaína fue no inferior a pregabalina en el análisis por intención de tratar modificado. Todo ello aparece recogido en el informe de evaluación del Osakidetza. En 2014, una revisión Cochrane encontró insuficiente evidencia para apoyar la utilización de formulaciones  de lidocaína tópica en NPH.

El apósito produce un efecto analgésico local, mediante la estabilización de las membranas neuronales al liberar la lidocaína y al mismo tiempo, el hidrogel ejerce una acción mecánica que protege el área afectada, según este mecanismo la hipótesis de eficacia en otro tipo de dolor de tipo músculo-esqueléticos estaría lejana. También hay que considerar que la ficha técnica indica que el resultado del tratamiento debe reevaluarse después de 2-4 semanas. Y, si no ha existido respuesta terapéutica debería suspenderse. El uso prolongado del fármaco en estudios clínicos ha demostrado que el número de apósitos utilizados fue disminuyendo con el tiempo. Por consiguiente, el tratamiento debe reevaluarse a intervalos periódicos para decidir si la cantidad de apósitos necesarios para cubrir el área dolorosa se puede reducir o si se puede ampliar el periodo sin apósito.

Según nuestra experiencia profesional los médicos de familia vemos, con cierta frecuencia, que su utilización off label se está extendiendo en las unidades del dolor como adyuvante analgésico en pacientes con dolor crónico no oncológico, especialmente en lumbalgias. Esta práctica no parece muy justificada de acuerdo a la evidencia disponible con este medicamento.  Únicamente encontramos algún caso clínico  en el que el paciente pueda beneficiarse de este tratamiento para otras dolencias. Su utilización en otras patologías quedaría recogida al amparo  del RD 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Dicho RD establece que “el médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento”,  que podrá ser verbal ya que en principio no supone un riesgo importante sobre la salud del paciente. En un tiempo razonable se debería de hacer una valoración con la escala analógica del dolor para evaluar la respuesta individual al tratamiento. Queremos recordar aquí los problemas que el uso o la continuación de tratamientos “off label” puede traer.

La ventaja, eso sí, que presenta el apósito de lidocaína es su buen perfil de seguridad. La absorción sistémica es escasa y la incidencia de efectos adversos fue similar a placebo produciendo fundamentalmente reacciones leves en el lugar de aplicación.

De acuerdo con el Boletín farmacoterapéutico del SESCAM, sobre los apósitos, con  los datos actualmente disponibles no permiten posicionarlo como primer escalón terapéutico en NPH, sí que podría ser una alternativa a tratamiento orales  de elección como amitriptilina o pregabalina siempre en NPH cuando estos estén contraindicados, no se toleren o en pacientes con problemas de deglución.

Finalmente, hoy por hoy parece improcedente un posicionamiento en otro tipo de dolor, o incluso como coadyuvante debido a que no hay evidencia de  que sea eficaz; lo que deben demostrar los medicamentos para utilizarse en los pacientes.

 

Ana Gangoso (Farmacéutica de AP,  DA Oeste) y Yolanda de la Fuente (Médico de Familia) C.S. Aquitania.

Novedades

Lecturas de verano

libros-verano-2Con el periodo estival, además del implacable y omnipresente astro rey, amanecen oportunidades de eclipsar guías, informes y protocolos y desempolvar la narrativa, los libros de viajes y otras lecturas, desde las más más intelectuales a las más irreverentes o desenfadadas.

Aun así, habrá quien, ya sea por continuar asistiendo a pacientes afectados por el infatigable tsunami de calor que castiga a nuestro Kilómetro cero, o bien por auténtica pasión por el buen uso de medicamentos, podrá disfrutar de nuestro refrescante catálogo de novedades  para este verano 2017.

Si quieres concienciar a tus pacientes del efecto de la luz solar ligada a los medicamentos, puedes hojear las reacciones de fotosensibilidad en el boletín para pacientes Sacelype del Sacyl. Pero si se plantean bucear con botella o con snorkel, i-botika, con su información al paciente, y NPS Medicinewise, con su deslumbrante check list (basado en un documento del National Asthma Council Australia) evaluarán su grado de conocimiento de las técnicas inhalatorias.

Entre vaso de horchata y helado de nata con piñones, convendría leer el boletín, escrito desde el Golfo de Vizcaya, sobre actualización de insulinas, desvelando entre otras cosas las diferencias entre Glargina, Glargina biosimilar y Glargina de alta concentración.

Aunque estemos de vacaciones, no hay que bajar la guardia… para mantenernos alerta, otra vez el Infac ha publicado un boletín de notas de seguridad de medicamentos de los años 2015 y 2016 y la revista Actualización en Medicina de Familia un interesante artículo sobre síntomas comunes producidos por medicamentos.

Para los tendentes a la introspección y la reflexión indefinida en los largos días de verano, mientras en el visionario Ojo de Markov se diserta sobre el manejo de la Aspirina en Atención primaria y la controvertida utilización de opioides, en el banco de preguntas PREEVID se plantea la evidencia de la pregabalina en el dolor neuropático.

Y para terminar, desde Canarias, nos llega lo más ardiente con su boletín BOLCAN, centrado en los Corticoides tópicos.

Calma, sombra, hidratación y buenos textos para todos…

 

Ana Villimar y Carlos Barreda. Farmacéuticos de Atención Primaria.

Antibióticos

Prescripción diferida de antibióticos: algo que te concierne

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La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre en la decisión del tratamiento ATB  en las infecciones comunitarias es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y de aumento de gasto económico. También se produce un aumento en el número de reconsultas y se medicalizan de forma excesiva enfermedades que son autolimitadas.

Hace unos meses, el magnífico blog Hemos leído realizaba una entrada titulada marchando una de antibióticos en la que comentaban una revisión sistemática sobre “cómo mejorar la prescripción antibiótica en infecciones agudas no complicadas del tracto respiratorio”, para las cuales los antibióticos no estarían indicados. Se trata de identificar aquellas intervenciones médicas que disminuyen la prescripción e antimicrobianos sin causar mayor número de complicaciones médicas y producir un aumento en la insatisfacción de los pacientes.

Entre estas intervenciones se encuentra la prescripción diferida de antibióticos, que consiste en proporcionar una receta de un antibiótico e instruir al paciente para que lo tome, únicamente, si sus síntomas no mejoran o empeoran algunos días después de la visita médica.

Hace poco más de un año se publicó este ensayo clínico realizado en nuestro país en el que se  compararon dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos, como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos.

La asunción de esta herramienta, que ya de forma intuitiva se viene utilizando por muchos médicos de atención primaria, puede ayudar a mejorar de forma muy significativa las elevadas tasas de prescripción innecesaria de antimicrobianos que se producen en nuestro país.

Jesús Redondo Sánchez. CS Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid.
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Presentación

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En abril de 2016 se firmó un acuerdo de colaboración entre las juntas directivas de la SoMaMFyC y SEFAP. El acuerdo no fue fruto de ninguna sesuda reflexión ni de un esfuerzo de acercamiento. Fue sencillo y natural: tenemos un importante campo en común, ya hemos trabajado juntos en muchas ocasiones y nos hemos sentido cómodos. ¿Por qué no intentar el trabajo compartido? Como casi todo en este mundo, ha tenido su parte de casualidad. Aunque la SEFAP es una sociedad científica de ámbito nacional en la actual Junta Directiva hay bastantes miembros de Madrid, nos conocemos desde hace años y eso facilitó el contacto. Creemos que la visión sobre el uso de medicamentos será más completa así: la experiencia sobre el uso de fármacos así como el conocimiento de la eficacia y seguridad poblacional de los medicamentos que tienen los farmacéuticos de atención primaria se combina perfectamente con la experiencia de los médicos de familia completamente en la arena de la prescripción, las personas, las familias y las comunidades. Todos siempre centrados en el paciente como individuo único y con el mismo objetivo de que obtenga el mayor beneficio posible de su tratamiento.

ConjuntoAsí se constituye un grupo actualmente de 15 personas que tenéis aquí: http://www.somamfyc.com/grupos/farmacoterapia. Somos otro grupo de trabajo de la SoMaMFyC, pero a diferencia del resto en nuestro grupo se han integrado farmacéuticos de atención primaria y nuestros objetivos los tenéis en el anterior enlace. No tenemos ninguna vinculación especial con el Servicio Madrileño de Salud aunque todos trabajamos para él.

Es nuestra voluntad mantener independencia en este proceloso mundo de los medicamentos. Tal y como recogen los objetivos del grupo, queremos trabajar en la información dirigida a médicos de familia, famacéuticos y también a pacientes y explorar la formación y la investigación juntos.

Trabajamos en el medio plazo en varias iniciativas que esperamos ir presentando. Somos conscientes de la limitación de nuestras fuerzas (esto es un esfuerzo extra) y confiamos en no desfallecer. Solo queremos aportar nuestro granito de arena y ser útiles. El tiempo nos dirá hacia dónde debemos ir.

Marta Alcaraz Borrajo y José Luis Quintana Gómez, coordinadores del Grupo de Trabajo de Farmacoterapia