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Anticolinérgicos, Antimuscarínicos, Mirabegrón

Eventos adversos de los antimuscarínicos vesicales y mirabegrón (2 de 2)

depresionpastillasc.jpgEn la anterior entrada describíamos la complejidad en la definición de la clínica y la eficacia limitada de los antimuscarínicos vesicales y mirabegrón. A continuación, trataremos los eventos adversos asociados a su uso y las precauciones a tener en cuenta.

 

De acuerdo con los criterios STOPP los antimuscarínicos vesicales no deben prescribirse en pacientes con:

  • demencia (riesgo de mayor confusión y agitación). Su uso no está contraindicado en deterioro cognitivo, sin embargo, deben usarse en la dosis más baja posible y al menor número de tomas al día. Interaccionan con los efectos colinérgicos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa indicados en Alzheimer de tal forma que ambos fármacos antagonizan sus efectos por su mecanismo de acción contrario.
  • glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma).
  • estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento). También criterio  Beers, que indica que deben evitarse si no existe otra alternativa.
  • prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria).

Además es criterio STOPP un uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación) por el riesgo de toxicidad antimuscarínica/anticolinérgica.

Y es que una carga anticolinérgica elevada lleva a la aparición de eventos adversos tales como: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, taquicardia, somnolencia, confusión, etc.

Una revisión sistemática y metaanálisis muestran que determinados fármacos con efecto anticolinérgico o con exposición global elevada a los mismos puede estar relacionada con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, caídas y muerte por cualquier causa en ancianos.

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Así en la Comunidad de Madrid, la estrategia de reducir Medicamentos Potencialmente Inadecuados en población anciana (MPI) incluye sustituir fármacos con importante carga anticolinérgica por otros más seguros, entre ellos los antimuscarínicos vesicales. De hecho, se  aconseja evitar la oxibutinina y como alternativa se proponen medidas no farmacológicas, trospio o tolterodina.

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En la calculadora Anticholinergic Burden Calculator se puede calcular mediante  diferentes escalas la carga total anticolinérgica del paciente según los fármacos que tenga prescritos.

En una reciente comunicación enviada al Congreso de la SEFAP, se aprecia que la carga anticolinérgica que puede sumar el tratamiento con un antimuscarínico vesical es de un  35,8% (según el índice DBI). Además, se estudió la relación del uso del antimuscarínico con el uso o no de absorbentes (pañales), encontrando que el 72,4% utilizaban ambos recursos. Aquí se nos plantea otra cuestión después de haber comentado la escasa eficacia en la entrada anterior: ¿realmente los pacientes que ya utilizan absorbentes, precisarían también del antimuscarínico? Desde luego sería interesante individualizar cada caso y dirigir estrategias para optimizar ambos recursos.

¿Diferencias en seguridad entre formas de liberación inmediata y prolongada? Una extensa revisión realizada por la Universidad de Oregon Health and Science  encuentra que las formas de liberación inmediata parecen asociarse a mayor tasa de eventos adversos especialmente boca seca, sin embargo las tasas de abandono del tratamiento son similares.

En cuanto a las formas transdérmicas, la oxibutinina que es el único fármaco para la vejiga hiperactiva disponible en esta presentación, se ha asociado a menos tasas de boca seca que los antimuscarínicos orales, pero tiene una alta tasa de abandono por reacciones cutáneas.

Respecto a la seguridad de mirabegrón:

De acuerdo con ficha técnica está contraindicado en pacientes con hipertensión grave no controlada, definida como presión arterial sistólica ≥180 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥110 mm Hg.

Y en el año 2015 el laboratorio de mirabegrón envió una carta a los profesionales sanitarios notificando casos graves de hipertensión, aumento de la presión arterial en pacientes en tratamiento con este fármaco y la necesidad de tomar la presión arterial antes de iniciar el tratamiento y controlar regularmente durante  el tratamiento especialmente en pacientes con hipertensión. Además hay notificaciones de crisis hipertensivas y eventos cerebrovasculares y cardiacos asociados a la hipertensión con una clara relación temporal en cuanto al uso de mirabegrón.

Puede inducir también infecciones urinarias, taquicardia y fibrilación auricular. En algunos estadíos de insuficiencia renal o hepática es preciso disminuir la dosis a la mitad, aunque actualmente en España no existe ninguna presentación de 25 mg de mirabegrón, y el comprimido de 50 mg no puede fraccionarse (liberación modificada), lo cual supone un inconveniente.

Además del mirabegrón la fesoterodina y la mayoría de los medicamentos que contienen tolterodina están formulados como liberación modificada. La manipulación del comprimido/cápsula, estaría prohibido y podría agravar los efectos secundarios  al liberarse toda la dosis del fármaco “de golpe”.

¿Y cómo se inicia el tratamiento? Tras los datos que hemos contado de eficacia y efectos adversos de los medicamentos para la VH debemos tener vigilancia del inicio de tratamiento. Se indicará la pauta y se citará al paciente en unas semanas. De acuerdo con la guía NICE y el Consenso de la SEGG y SEMERGEN se recomienda la evaluación a las 4 semanas del antimuscarínico para revisar eficacia y seguridad. De no ser eficaz o resultar mal tolerado se cambiará de medicamento para volver a realizar control. Seguramente lo razonable es comenzar por antimuscarínicos y si no utilizar mirabegron. Si no conseguimos control parece sensato buscar apoyo del urólogo.

Y bien ¿cuándo suspender el antimuscarínico vesical? coincidimos con los criterios del boletín INFAC de NO HAY MEDICAMENTOS «PARA TODA LA VIDA» en suspender ante eficacia limitada, efectos adversos anticolinérgicos y empeoramiento de los síntomas de demencia en pacientes que están tomando además inhibidores de la colinesterasa. Su retirada no requiere una reducción gradual.

Y ¿cuándo retirar mirabegrón? ante una eficacia limitada, efectos adversos no tolerables y, desde luego, ante la aparición de cifras de control inadecuadas de tensión arterial.

En resumen: hablamos de una patología que se diagnostica por exclusión y que abarca un amplio espectro de síntomas, con pacientes que pueden tener desde síntomas leves hasta graves alteraciones de la calidad de vida, particularmente la IU de urgencia. Se trata con medicamentos de eficacia limitada y efectos adversos potencialmente importantes en una población especialmente sensible por edad y polimedicación. Se debe intentar el manejo no farmacológico y, cuando el cuadro lo requiera, utilizar medicamentos siempre vigilando eficacia y efectos adversos. Se debe, por tanto, explicar bien al paciente la situación al inicio y tener listo un plan para deprescribir en caso necesario.

 

Betsabé Cáliz, farmacéutica de atención a centros sociosanitarios y José Luis Quintana, médico de familia.

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Anticolinérgicos, Antimuscarínicos, Mirabegrón

Desmigando el concepto de vejiga hiperactiva y la eficacia de los tratamientos (1 de 2)

220px-bruxelles_manneken_pisEn medicina, con frecuencia, no es fácil saber la prevalencia real de un problema clínico porque depende mucho de la definición. Por ejemplo, la Guía Europea de Incontinencia Urinaria define la incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria de orina al menos una vez en los últimos 12 meses, que nos parece exagerado. Así, la prevalencia en mujeres puede llegar casi al 70% y en un hombres al 40%. Un reciente estudio desarrollado en nuestro país fija la prevalencia de incontinencia urinaria en mayores de 60 años en 15% para mujeres y 11,6% en hombres. La presencia o no de IU la definía el paciente con una pregunta abierta y seguramente más ajustada al problema.

La guía de la Asociación Española de Urología sobre vejiga hiperactiva (VH) de 2014 nos dice que la prevalencia de VH en población general es del 11,8% sin diferencias claras entre sexos (podemos encontrar prevalencias de hasta el 20% en otros documentos). La frecuencia aumenta con la edad y es especialmente frecuente en ancianos institucionalizados. La guía define VH como “presencia de urgencia urinaria, normalmente acompañada de frecuencia miccional aumentada y nocturia, con o sin IU de urgencia, en ausencia de una infección del tracto urinario o de otras patologías”. Es, por tanto, un diagnóstico “de exclusión” y por su propia definición, de origen idiopático sin ningún “marcador” específico. La definición es del año 2002 y pone el foco del problema en la urgencia más que en la incontinencia aunque seguramente afecta más a la calidad de vida de los pacientes la segunda que la primera. Está bien señalar aquí que VH, IU de urgencia e hiperactividad del detrusor (hallazgo en la fase de llenado del estudio urodinámico) son términos distintos que se solapan en muchos pacientes. Estamos pues ante un problema de compleja definición. ¿Cuánta urgencia y en qué condiciones? ¿Cómo definir la incontinencia urinaria?¿Dónde detenemos la exclusión de patología? Lo cierto, es que son muchos los pacientes que pueden caber en la definición y por lo tanto la prudencia será buena compañía. Tenemos que esperar que tengamos algunos pacientes en los que sea un problema importante con repercusión sobre la calidad de vida, otros con una clínica irrelevante y en medio… la campana de Gauss. ¿Cómo abordar entonces el tratamiento de la VH?

En todos los pacientes con VH debe recomendarse las medidas no farmacológicas:

  1. Entrenamiento vesical: micciones programadas (se recomienda iniciar una pauta fija de intervalos para orinar, sin esperar a que aparezcan las ganas de orinar y la urgencia; estos periodos se irán espaciando de forma lenta y progresiva). El valor de los ejercicios de suelo pélvico es más discutido aunque las guías suelen recomendarlos.
  2. Reducción del peso si existe exceso del mismo. El artículo en población española al que nos hemos referido antes correlaciona obesidad, sedentarismo e IU.
  3. Reducir el consumo de cafeína y alcohol, ya que pueden actuar como un diurético moderado y estimular al detrusor.
  4. Ver la ingesta de líquidos en este tiempo en el que hemos llevado la hidratación a una lugar mucho más allá de lo razonable.
  5. Valorar la utilización de fármacos que alteren la continencia urinaria o reducir sus dosis. (diuréticos, α-bloqueantes y los psicofármacos fundamentalmente)
  6. Dejar de fumar, pues la tos asociada empeora los síntomas
  7. Tratar el estreñimiento. La asociación entre estreñimiento e incontinencia urinaria parece bien establecida, aunque no que la corrección del primero mejora la segunda.

El tratamiento farmacológico de la VH se basa en los fármacos anticolinérgicos (FAC) y el mirabegrón (primero de una clase de fármacos agonistas del receptor ß 3 adrenérgico).

Los fármacos anticolinérgicos o antimuscarínicos tienen aplicación en la incontinencia de urgencia y en la mixta. Tienen como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del músculo detrusor de la vejiga. Al relajar al detrusor, disminuyen la presión intravesical, reducen la frecuencia de las contracciones, y aumentan la capacidad vesical para retener la orina.

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Si nos preguntan por la eficacia de los anticolinérgicos y sólo se admite las respuestas afirmativa y negativa, tendremos que contestar que son eficaces. Los ensayos clínicos realizados son favorables al fármaco. Ahora bien, la relevancia clínica de la mejoría ya es otra cosa: son ensayos de menos de 12 semanas, sin diferencias en los cuestionarios de calidad de vida. La reducción de micciones es muy discreta (1 sobre 12, por ejemplo) y la de episodios de incontinencia de aproximadamente 0,5 episodios/día.  La eficacia de los distintos FAC es semejante. Una revisión Cochrane muestra pequeñas diferencias sólo entre algunos de ellos en los que es posible la comparación directa.

Mirabegrón es un medicamento de un nuevo grupo farmacológico que también tiene como misión relajar el detrusor. La eficacia frente a FAC no está medida pero los datos frente a placebo son similares. En los informes CADIME y bitn se indica que no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, su efecto terapéutico es considerado clínicamente irrelevante y  debe considerarse como alternativa a los anticolinérgicos cuando éstos estén contraindicados, sean ineficaces o presenten efectos adversos inaceptables,  criterios en consonancia con la guía NICE. Sin embargo, la guía sobre la incontinencia urinaria de la Sociedad Europea de Urología posiciona mirabegrón en primera línea junto con los anticolinérgicos.

Respecto a la combinación de antimuscarínicos y mirabegrón, existen 3 estudios sobre la combinación de solifenacina y mirabegrón, SYMPHONY (fase II) , BESIDE (fase III) y el más reciente SYNERGY (fase III). Aunque algunas variables sean estadísticamente significativas, no llegan a ser clínicamente relevantes así por  ejemplo en el SYNERGY no se alcanza ni a una  mejora de 0,2 episodios de incontinencia al día y menos de 1 micción al día de las combinaciones versus monoterapia.

Astellas, laboratorio de Betmiga® y Vesicare®,  ha solicitado a la FDA la valoración de la combinación de ambos fármacos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva cuya resolución se espera para finales de Abril 2018, estaremos atentos a esto y a nuevas evidencias científicas, así que de momento recomendamos precaución.

 

José Luis Quintana, médico de familia y Betsabé Cáliz, farmacéutica de atención a centros sociosanitarios.

Analgésicos, Lidocaína

Los no analgésicos para el dolor

A través de una cuenta de feedly conocemos la publicación del boletín de revisión de medicamentos de Oregon State Drug Review (OSU) titulado no analgésicos para el dolor. Esto nos recuerda los tratamientos de muchos pacientes, en los que nos preguntamos si además de los analgésicos, los fármacos no analgésicos tienen evidencia que justifique su utilización en el dolor crónico. El boletín recoge una tabla con las diferentes indicaciones aprobadas por la FDA para los medicamentos no analgésicos, que exceptuando milnacipran coinciden con las indicaciones recogidas en las fichas técnicas en España. Entre ellos se encuentran los antidepresivos tricíclicos, los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRS como la duloxetina. El caso en el queremos detenernos a reflexionar son los apósitos de lidocaína Parche dolor, ya que únicamente existe cierta evidencia de eficacia para el alivio sintomático del dolor neuropático asociado al herpes zoster (neuralgia postherpética o NPH), indicación recogida en la ficha técnica.

La eficacia del apósito se basa en cinco ensayos clínicos frente a placebo en pacientes con NPH, uno de ellos no publicado (en el que no se mostraron diferencias) según el sumario de MHRA. Lidocaína ha demostrado eficacia en tres de ellos con una muestra pequeña.  La variable medida fue tiempo hasta el abandono del tratamiento por eficacia insuficiente, la cual fue favorable a lidocaína frente a placebo.  En el último ensayo se comparó frente a pregabalina realizado en pacientes con NPH o polineuropatía diabética en el que lidocaína fue no inferior a pregabalina en el análisis por intención de tratar modificado. Todo ello aparece recogido en el informe de evaluación del Osakidetza. En 2014, una revisión Cochrane encontró insuficiente evidencia para apoyar la utilización de formulaciones  de lidocaína tópica en NPH.

El apósito produce un efecto analgésico local, mediante la estabilización de las membranas neuronales al liberar la lidocaína y al mismo tiempo, el hidrogel ejerce una acción mecánica que protege el área afectada, según este mecanismo la hipótesis de eficacia en otro tipo de dolor de tipo músculo-esqueléticos estaría lejana. También hay que considerar que la ficha técnica indica que el resultado del tratamiento debe reevaluarse después de 2-4 semanas. Y, si no ha existido respuesta terapéutica debería suspenderse. El uso prolongado del fármaco en estudios clínicos ha demostrado que el número de apósitos utilizados fue disminuyendo con el tiempo. Por consiguiente, el tratamiento debe reevaluarse a intervalos periódicos para decidir si la cantidad de apósitos necesarios para cubrir el área dolorosa se puede reducir o si se puede ampliar el periodo sin apósito.

Según nuestra experiencia profesional los médicos de familia vemos, con cierta frecuencia, que su utilización off label se está extendiendo en las unidades del dolor como adyuvante analgésico en pacientes con dolor crónico no oncológico, especialmente en lumbalgias. Esta práctica no parece muy justificada de acuerdo a la evidencia disponible con este medicamento.  Únicamente encontramos algún caso clínico  en el que el paciente pueda beneficiarse de este tratamiento para otras dolencias. Su utilización en otras patologías quedaría recogida al amparo  del RD 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Dicho RD establece que “el médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento”,  que podrá ser verbal ya que en principio no supone un riesgo importante sobre la salud del paciente. En un tiempo razonable se debería de hacer una valoración con la escala analógica del dolor para evaluar la respuesta individual al tratamiento. Queremos recordar aquí los problemas que el uso o la continuación de tratamientos “off label” puede traer.

La ventaja, eso sí, que presenta el apósito de lidocaína es su buen perfil de seguridad. La absorción sistémica es escasa y la incidencia de efectos adversos fue similar a placebo produciendo fundamentalmente reacciones leves en el lugar de aplicación.

De acuerdo con el Boletín farmacoterapéutico del SESCAM, sobre los apósitos, con  los datos actualmente disponibles no permiten posicionarlo como primer escalón terapéutico en NPH, sí que podría ser una alternativa a tratamiento orales  de elección como amitriptilina o pregabalina siempre en NPH cuando estos estén contraindicados, no se toleren o en pacientes con problemas de deglución.

Finalmente, hoy por hoy parece improcedente un posicionamiento en otro tipo de dolor, o incluso como coadyuvante debido a que no hay evidencia de  que sea eficaz; lo que deben demostrar los medicamentos para utilizarse en los pacientes.

 

Ana Gangoso (Farmacéutica de AP,  DA Oeste) y Yolanda de la Fuente (Médico de Familia) C.S. Aquitania.

Novedades

Lecturas de verano

libros-verano-2Con el periodo estival, además del implacable y omnipresente astro rey, amanecen oportunidades de eclipsar guías, informes y protocolos y desempolvar la narrativa, los libros de viajes y otras lecturas, desde las más más intelectuales a las más irreverentes o desenfadadas.

Aun así, habrá quien, ya sea por continuar asistiendo a pacientes afectados por el infatigable tsunami de calor que castiga a nuestro Kilómetro cero, o bien por auténtica pasión por el buen uso de medicamentos, podrá disfrutar de nuestro refrescante catálogo de novedades  para este verano 2017.

Si quieres concienciar a tus pacientes del efecto de la luz solar ligada a los medicamentos, puedes hojear las reacciones de fotosensibilidad en el boletín para pacientes Sacelype del Sacyl. Pero si se plantean bucear con botella o con snorkel, i-botika, con su información al paciente, y NPS Medicinewise, con su deslumbrante check list (basado en un documento del National Asthma Council Australia) evaluarán su grado de conocimiento de las técnicas inhalatorias.

Entre vaso de horchata y helado de nata con piñones, convendría leer el boletín, escrito desde el Golfo de Vizcaya, sobre actualización de insulinas, desvelando entre otras cosas las diferencias entre Glargina, Glargina biosimilar y Glargina de alta concentración.

Aunque estemos de vacaciones, no hay que bajar la guardia… para mantenernos alerta, otra vez el Infac ha publicado un boletín de notas de seguridad de medicamentos de los años 2015 y 2016 y la revista Actualización en Medicina de Familia un interesante artículo sobre síntomas comunes producidos por medicamentos.

Para los tendentes a la introspección y la reflexión indefinida en los largos días de verano, mientras en el visionario Ojo de Markov se diserta sobre el manejo de la Aspirina en Atención primaria y la controvertida utilización de opioides, en el banco de preguntas PREEVID se plantea la evidencia de la pregabalina en el dolor neuropático.

Y para terminar, desde Canarias, nos llega lo más ardiente con su boletín BOLCAN, centrado en los Corticoides tópicos.

Calma, sombra, hidratación y buenos textos para todos…

 

Ana Villimar y Carlos Barreda. Farmacéuticos de Atención Primaria.

Antibióticos

Prescripción diferida de antibióticos: algo que te concierne

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La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre en la decisión del tratamiento ATB  en las infecciones comunitarias es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y de aumento de gasto económico. También se produce un aumento en el número de reconsultas y se medicalizan de forma excesiva enfermedades que son autolimitadas.

Hace unos meses, el magnífico blog Hemos leído realizaba una entrada titulada marchando una de antibióticos en la que comentaban una revisión sistemática sobre “cómo mejorar la prescripción antibiótica en infecciones agudas no complicadas del tracto respiratorio”, para las cuales los antibióticos no estarían indicados. Se trata de identificar aquellas intervenciones médicas que disminuyen la prescripción e antimicrobianos sin causar mayor número de complicaciones médicas y producir un aumento en la insatisfacción de los pacientes.

Entre estas intervenciones se encuentra la prescripción diferida de antibióticos, que consiste en proporcionar una receta de un antibiótico e instruir al paciente para que lo tome, únicamente, si sus síntomas no mejoran o empeoran algunos días después de la visita médica.

Hace poco más de un año se publicó este ensayo clínico realizado en nuestro país en el que se  compararon dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos, como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos.

La asunción de esta herramienta, que ya de forma intuitiva se viene utilizando por muchos médicos de atención primaria, puede ayudar a mejorar de forma muy significativa las elevadas tasas de prescripción innecesaria de antimicrobianos que se producen en nuestro país.

Jesús Redondo Sánchez. CS Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid.
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Presentación

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En abril de 2016 se firmó un acuerdo de colaboración entre las juntas directivas de la SoMaMFyC y SEFAP. El acuerdo no fue fruto de ninguna sesuda reflexión ni de un esfuerzo de acercamiento. Fue sencillo y natural: tenemos un importante campo en común, ya hemos trabajado juntos en muchas ocasiones y nos hemos sentido cómodos. ¿Por qué no intentar el trabajo compartido? Como casi todo en este mundo, ha tenido su parte de casualidad. Aunque la SEFAP es una sociedad científica de ámbito nacional en la actual Junta Directiva hay bastantes miembros de Madrid, nos conocemos desde hace años y eso facilitó el contacto. Creemos que la visión sobre el uso de medicamentos será más completa así: la experiencia sobre el uso de fármacos así como el conocimiento de la eficacia y seguridad poblacional de los medicamentos que tienen los farmacéuticos de atención primaria se combina perfectamente con la experiencia de los médicos de familia completamente en la arena de la prescripción, las personas, las familias y las comunidades. Todos siempre centrados en el paciente como individuo único y con el mismo objetivo de que obtenga el mayor beneficio posible de su tratamiento.

ConjuntoAsí se constituye un grupo actualmente de 15 personas que tenéis aquí: http://www.somamfyc.com/grupos/farmacoterapia. Somos otro grupo de trabajo de la SoMaMFyC, pero a diferencia del resto en nuestro grupo se han integrado farmacéuticos de atención primaria y nuestros objetivos los tenéis en el anterior enlace. No tenemos ninguna vinculación especial con el Servicio Madrileño de Salud aunque todos trabajamos para él.

Es nuestra voluntad mantener independencia en este proceloso mundo de los medicamentos. Tal y como recogen los objetivos del grupo, queremos trabajar en la información dirigida a médicos de familia, famacéuticos y también a pacientes y explorar la formación y la investigación juntos.

Trabajamos en el medio plazo en varias iniciativas que esperamos ir presentando. Somos conscientes de la limitación de nuestras fuerzas (esto es un esfuerzo extra) y confiamos en no desfallecer. Solo queremos aportar nuestro granito de arena y ser útiles. El tiempo nos dirá hacia dónde debemos ir.

Marta Alcaraz Borrajo y José Luis Quintana Gómez, coordinadores del Grupo de Trabajo de Farmacoterapia