Helycobacter pylori

H. Pylori: No nos durmamos en los laureles

En octubre de 2019, recibimos por whatsapp un artículo cuyo título comenzaba así: Eradicating H. pylori… casi nos lo saltamos pensando que iba a entrar en la eterna discusión entre  la triple y la cuádruple terapia. Pero leyendo el título entero, parecía que el artículo iba un poco más allá. 

¡Madre mía! después de tantos cursos y bibliografía en la que se nos animaba a tratar a todo H Pylori (HP) que se cruzara en nuestro camino… Nos dice que hay que equilibrar bien la balanza de riesgos y beneficios

Tras una lectura rápida, hemos decidido leerlo en voz alta con vosotros: 

El artículo comienza encuadrando al HP como un carcinógeno reconocido por la OMS (lo que invita a tratar siempre que se diagnostique) y dimensiona “el problema” como infección del epitelio gástrico que afecta a un tercio de población adulta en USA. Pero… ¿es tan carcinógeno como lo pintan? y el tratamiento (triple o cuádruple) ¿no tendrá también sus riesgos?

El artículo contesta así a estas preguntas

1. Los americanos con HP +  viven el mismo tiempo que los que son HP-

AMERICANS WITH HELICOBACTER PYLORI LIVE AS LONG AS THOSE WITHOUT HELICOBACTER PYLORI

En un estudio de cohortes con 9300 pacientes se comprobó que los pacientes con HP + vivían tanto como los HP-. Es más, incluso se encontró una asociación inversa entre cagA H. Pylori y mortalidad por ictus. 

2. ¿Seguro que el tratamiento antibiótico disminuye la incidencia de cáncer gástrico? 

TREATING HELICOBACTER PYLORI MAY NOT PREVENT GASTRIC CANCER IN THE GENERAL POPULATION

  1. En un metaanálisis de 6 ensayos clínicos compararon la incidencia de ca. gástrico en pacientes HP+ tratados con antibióticos o placebo y encontraron que tomar antibiótico por sí solo no disminuyó el riesgo relativo. Sólo se redujo cuando el tratamiento se combinó con antioxidantes, suplementos de ajo o tratamiento concomitante con celecoxib. 
  2. Otro metaanálisis posterior incluyó esos 6 ensayos y otros 8 estudios de cohortes. Pero la mayoría de los estudios de cohortes tenían fallos de diseño. 
  3. En un estudio de cohortes de más de 73.000 pacientes en Hong Kong  se evaluó el riesgo de ca. gástrico después de un tratamiento en el que había claritromicina. Después de un seguimiento medio de 7,6 años la incidencia de ca gástrico no difirió de la incidencia esperada en la población general. 

Sí, el HP+ se ha relacionado con aumento del ca gástrico (aunque ya vemos, en lo dicho anteriormente, que está en entredicho), pero también se ha relacionado con efecto protector contra el adenocarcinoma de esófago (hasta un 79% en pacientes menores de 50 años). Y en USA la incidencia de ca. gástrico está disminuyendo mientras que la de ca. esofágico está en aumento. 

3. Los antibióticos tienen efectos secundarios cardiovasculares

ANTIBIOTICS MAY CAUSE CARDIOVASCULAR HARM

  1. Un estudio de cohortes en Hong Kong mostró que los tratamientos para el HP centrados en claritromicina triplicaban el riesgo de tener un IAM y quintuplicaban el riesgo de arritmias cardiacas. 
  2. Un estudio de cohortes en Taiwan asoció el tratamiento antibiótico para el HP en pacientes ulcerados con un ligero pero estadísticamente significativo aumento de la mortalidad total. 
  3. Cinco ECAs que comparaban la incidencia de ca. gástrico en pacientes infectados con HP tratados con antibióticos o placebo también concluyeron que había una tendencia (no significativo estadísticamente) a un aumento de la mortalidad por todas la causas en el grupo tratado con antibióticos respecto al del placebo. 
  4. La FDA emitió varios avisos:
    1. En uno recomendaban que la claritromicina debería evitarse en pacientes con enfermedades cardiacas porque en el ensayo danés CLARICOR se asoció el uso de claritromicina con aumento de mortalidad por enfermedades cardiacas y mortalidad global
    2. En el otro advertían que las quinolonas doblan el riesgo de ruptura o disección del aneurisma aórtico por lo que se recomienda evitarlas en pacientes hipertensos y con enfermedades vasculares

Concluyen por lo tanto, que no debemos universalizar el tratamiento en todo paciente diagnosticado de HP+ y que debemos individualizarlo. Valorar tratar a pacientes de alto riesgo de ca. gástrico pero plantear aplazarlo si tiene factores de riesgo para adenocarcinoma esofágico. 

 Y entonces ¿qué hacemos? No tenemos la respuesta. Sugerimos que antes de prescribir fármacos, debemos recordar que tratamos pacientes y no sólo pruebas diagnósticas.  Por ello invitamos a leer, reflexionar y no dormirnos en los laureles.

 

Marisa Rogero y Santiago Machín. Médicos de Familia (y lectores curiosos)

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