Vacunas

Racionalidad en medicina: a propósito de la vacuna del Dengue

En este artículo del NEJM nos explican que, sorprendentemente, en medicina no siempre se puede aplicar la máxima de que lo más útil es lo que se debe hacer. Por el interés que tiene, hacemos una traducción “libre” para abrir el debate (el que tenga alguna duda debe leer el original)

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Trolleyology and the Dengue Vaccine Dilemma

“Trolleology” se refiere al dilema moral que revela las tensiones entre utilitarismo (la idea  que un comportamiento es moral si sus consecuencias maximizan el bien común) y nuestras ideas individuales entre lo que es correcto o no.

En un ejemplo clásico, un observador está al lado de una vías del tren donde ve un tren descontrolado que va hacia 5 personas que morirán si no se hace nada.  El observador está al lado de una palanca que podría desviar el tren y salvaría a las 5 personas. Pero lo llevaría a una vía en la cual moriría una sola persona. En otro supuesto caso, el observador está en un puente peatonal cuando ve al tren. Al lado del observador hay una persona gigantesca. Si empuja al hombre por el puente, el cuerpo del hombre parará el tren y las 5 personas se salvaran, pero el gigante morirá. ¿qué debería hacer el observador?

La mayoría de la gente piensa que debería pulsar la palanca en el primer caso, pero que no debería empujar al hombre en el segundo. Filósofos, psicólogos y neurocientíficos han pasado décadas intentando explicar por qué.

Una explicación común, conocida por todos los que practicamos medicina, distingue entre la inmoralidad del daño intencionado y la aceptabilidad de lo probable. Por ejemplo, no sería aceptable acabar con la vida de un hombre que ha tenido un ictus invalidante, incluso aunque sus órganos podrían usarse para salvar la vida de otros 5 pacientes.

Sin embargo, la medicina subraya por que los límites del utilitarismo no pueden ser explicados completamente por la intención,  dado que no importa la magnitud del beneficio potencial, no todos los daños previsibles son moralmente equivalentes. 

Vamos a decir que el paciente del ictus tenía una fibrilación auricular y le trataron con anticoagulantes orales, pero unos meses más tarde tuvo una hemorragia intracraneal y murió. Sus médicos probablemente se arrepentirán pero no podrán concluir que la anticoagulación oral (apropiadamente pautada), que confiere un beneficio publico neto, es inmoral para la población en general.

Ahora consideremos una vacuna para un virus común que a veces es mortal. Asumimos que los beneficios públicos para la salud de la vacuna son indiscutibles: si se vacuna a 1 millón de niños mayores de 9 años, puede prevenir 11.000 hospitalizaciones y 2.500 casos severos de la enfermedad. Pero, para alcanzar este beneficio en la población, la vacuna también producirá 1.000 hospitalizaciones y 500 casos severos de la enfermedad en niños que, si no se hubieran vacunado, no lo hubieran padecido.

¿Iniciarías un programa de vacunación masiva en una zona endémica? Si dudas ¿por qué los casos iniciales te parecieron moralmente diferentes?

Estas son algunas de las preguntas a las que se enfrentan gobiernos en regiones de Asia del Sur y Latinoamérica donde el virus del dengue es endémico y como descrito por Sridhar et al hay una vacuna con dichas características.

[….] la única vacuna disponible es Dengvaxia (de Sanofi Pasteur) […] Desde 2016 la OMS recomienda el uso de vacuna en países endémicos en niños mayores de 9 años [….]

Datos de estudios clínicos sugieren que los efectos secundarios de la vacuna son mayores en niños más jóvenes. Como los niños más jóvenes tienen menos posibilidades de haber sido expuestos al dengue, una hipótesis dice que el haber sido > 9 años en los estudios es una manera subrogada de saber que el niño ha tenido una infección por dengue previamente. Se piensa que la vacuna del dengue podría actuar como una infección primaria en niños que no han sido expuestos previamente al dengue, potencialmente contribuyendo a una enfermedad mucho mas severa que cuando la exposición es posterior a la infección natural.

El estudio de Sridhar [en este nº del NEJM] que reanalizó el suero de los participantes en el estudio para verificar su estatus serológico basal, apoya esta hipótesis: la vacuna es protectora entre aquellos que previamente fueron expuestos, pero aumenta los riesgos de hospitalización y enfermedad severa entre aquellos que no estuvieron expuestos.

El análisis también nos recuerda que incluso en regiones endémicas, la seronegatividad puede persistir entre niños > 9 años. El desafío es que muchas infecciones iniciales son asintomáticas y no existe ningún test disponible para determinar el estatus serológico.

Sin embargo, el calculo utilitario esta claro: en una región endémica, la vacunación de niños > 9 años reduce la proporción de infección severa y hospitalización en un 80%. Es, el calculo moral, el que parece insostenible. De hecho la vacunación de 830.000 niños en Filipinas (zona endémica) ha provocado una importante reacción publica que probablemente enfriará la visión utilitaria. El departamento de sanidad de Filipinas comenzó el programa de vacunación con dengvaxia en abril 2006, y lo suspendió al final de 2017 cuando Sanofi reveló los hallazgos del daño producido a los niños no expuestos previamente al dengue. En un publico que estaba poco convencido sobre las vacunas, esta revelación provocó miedo y enfado.  [….]

[…] La vacuna protege del dengue y gracias a la campaña de vacunación hay muchos menos casos severos de los que habría habido (sin la campaña). Pero la historia de las enfermedades evitadas no tienen ninguna posibilidad contra  una en la que se habla de un niño inocente, un gigante farmacéutico y una enfermedad que hizo pagar un brutal peaje a su víctima. [ …] En el fondo del enfado público están las fotos de los niños vacunados que desarrollaron un caso severo de dengue que serán muy visibles en las portadas de los medios, mientras que los niños que permanecieron sanos sin desarrollar la enfermedad no se verán en ningún sitio.

Los gobiernos de zonas endémicas, que intenten proteger al mayor número de niños posible, están en un aprieto. Probablemente la opción mas ética de manera poblacional es informar a todas las familias de los riesgos y beneficios de la vacuna dengvaxia y dejarles decidir a ellos. Pero hay que reconocer que, esa autonomía en la decisión, costará vidas.

En un estudio sobre percepción de vacunas, los psicólogos Ritov y Baron demostraron que la gente es reacia a vacunar a un niño hipotético cuando hacerlo incrementa el riesgo de muerte, incluso si el riesgo de morir es mayor sin la vacuna.  Es más, los participantes eran más reacios a la vacuna si se les decía que había un test que podía determinar quien tenía más riesgo pero que no estaba disponible. Que nosotros temamos más los actos por acción  que por omisión, incluso si la inacción conlleva mas riesgos, no ayuda a la vacuna denvaxia.

Pero entonces ¿deberíamos asumir que la visión más utilitaria, con vacunaciones masivas, es la mejor vía para salvar el mayor numero de vidas?

Probablemente no: en la vida real, no como en la “troleología”, las consecuencias de los comportamientos se extienden más allá del numero de vidas inmediatamente salvadas o perdidas. Consideremos las preferencias de las personas sobre los vehículos autónomos. Estos vehículos prometen salvar vidas quitando la propensión humana al error, pero los algoritmos de decisión están diseñados por humanos y determinarán la respuesta del vehículo en situaciones en las que hacer daño es inevitable. ¿Qué debería hacer un vehículo si se encuentra con el dilema trolegiano de atropellar a 10 peatones o girar y sacrificar la vida del pasajero del coche? Un estudio reciente demostró que la gente quiere que los otros conduzcan coches programados para maximizar el mayor beneficio. Pero para sus propios coches prefieren que estén programados para proteger al pasajero “a toda costa”. Los participantes generalmente se oponían a la regulación que requiriera estándares utilitarios [máximo beneficio], los cuales les desanimarían a comprar coches autónomos. Los investigadores concluyeron: “La regulación de algoritmos con visión utilitaria puede paradójicamente aumentar las víctimas por el hecho de posponer la adopción de una tecnología más segura”

De manera similar, las campañas de vacunación con dengvaxia pueden causar una reacción pública tal, que no solo disminuyan las vacunaciones del dengue sino que puede aumentar el escepticismo sobre otras vacunas.

[….]

Aunque una decisión “racional” implique maximizar beneficios y minimizar daños, todos esos cálculos deberían considerar la manera que nuestras decisiones nos hacen sentir mucho tiempo después de haberlas tomado. Así, la recomendación de la OMS de  implementar una estrategia de screening prevacuna, y vacunar solo a aquellos que ya son seropositivos, parece la solución mas aceptable socialmente.  Como esta estrategia requiere tener un test disponible y preciso, idealmente la recomendación motivará a la industria y gobiernos a invertir en la búsqueda de dicho test […]

 

Traducido por Santiago Machín, médico de familia.

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