Asistimos con cierta perplejidad al imparable aumento de las detecciones de hipovitaminosis D. Un problema casi inexistente hasta hace unos años, que ahora no para de crecer hasta el extremo de que se pida que se asuma como problema grave de salud pública. Creíamos que nuestra exposición a la luz solar y la mejora de la alimentación experimentada en el tramo final del siglo XX nos blindaba frente a este problema, sin embargo, las determinaciones de vitamina D crecen sin parar y el consumo de suplementos de dicha vitamina se ha disparado. Asistimos entre descreídos y estupefactos a su crecimiento exponencial. Ni siquiera somos capaces de encontrar intereses “ajenos”. Es un medicamento antiguo y barato.
Un estudio realizado en Madrid entre trabajadores de la sanidad encontró una prevalencia de hipovitaminosis D del 85%. Otro realizado entre estudiantes de medicina canarios encontró una prevalencia de más del 60%. Datos en residencias de ancianos apuntan en la misma dirección (más del 80%)
La obtención de la vitamina D del ser humano es fundamentalmente (80-90%) por síntesis endógena mediante la estimulación solar y, el resto, mediante la ingesta alimenticia. Tanto la obtenida desde la piel como la ingerida son biológicamente inactivas y necesitan una doble hidroxilación para convertirse en calcitriol que es el metabolito activo. La primera de las hidroxilaciones es hepática, la 25 (OH)D, y la segunda renal, la 1,25 (OH)2D. Este será el origen de la relevancia de las enfermedades hepáticas y renales en el déficit de vitamina D. El mejor indicador del nivel de vitamina D será la determinación de 25(OH)D porque nos expresa la cantidad total (solar y alimentaria) de vitamina D.
Lo cierto es que la vitamina D es una sustancia implicada en complicados procesos de homeostasis sobre todo de la mineral ósea y en otros muchos fuera de los huesos. Desde los años 90 el interés vitamina D ha sido creciente por sus posibles efectos beneficiosos. Se ha querido relacionar con el cáncer, con enfermedades cardiovasculares, con la diabetes mellitus, con enfermedades autoinmunes…
La relación de la vitamina D y las fracturas se enmarca en el pantanoso mundo de la osteoporosis. La información sobre los suplementos de vitamina D y fracturas son incluso contradictorios. En 2013 la U.S. Preventive Services Task Force no encontraba datos para la suplementación de vitamina D y calcio en hombres, en mujeres premenopáusicas ni en postmenopáusicas no institucionalizadas. Un año más tarde, una revisión Cochrane no encontró relación entre los suplementos de vitamina D y la prevención de fracturas pero señalando que se apreciaba una ligera reducción de las mismas cuando se le añadía suplementos de calcio (una fractura por cada 1000 casos tratados al año en pacientes en la comunidad y 9 en los institucionalizados). Un reciente metanálisis no encuentra efecto protector de los suplementos de calcio y vitamina D para la fractura de cadera en ancianos. Nuestro PAPPS tampoco es capaz de establecer recomendaciones claras en este terreno ni en otro también controvertido: las caídas en ancianos. Algunos estudios sugieren un efecto protector y otros señalan incremento del riesgo de las mismas.
Las actuales recomendaciones sobre necesidades de vitamina D provienen de los últimos 12 años. En España, en 2006 La Declaración Española de la Vitamina D, de la mano de la osteoporosis, ya avisa del extendido déficit de vitamina D y de su importancia en mujeres postemenopáusicas. En 2010, la International Osteoporosis Fundation establece 30 ng/ml como umbral de hipovitaminosis y de suplementos hasta de 2000 U/día en determinados colectivos. Otro documento español (Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral) de 2011 habla de cifras deseables para la salud ósea por encima de 30 y aún más para objetivos extra-óseos. Finalmente, ese mismo año el Institute of Medicine (IOM) norteamericano revisa la literatura y fija como umbral para la vitamina D los 20 ng/ml estableciendo que esto cubre las necesidades del 97,5% (media más dos desviaciones estándar) de la población. No encuentran beneficio en situar esa cifra en 30 y creen peligroso superar los 50 ng/ml. El nivel de normalidad no se fijó por la distribución de dicho valor en la población general sino por variables bioquímicas orientadas a calcular la ingesta de vitamina D para la población americana (que era el encargo y objetivo de los autores) y, además, en condiciones mínima o nula exposición solar. En el propio documento, el IOM comenta la no existencia de evidencia sobre los efectos extra-óseos de la vitamina D y que por lo tanto sus recomendaciones se dirigen al mantenimiento de la salud ósea. También nos dice que es muy difícil separar el efecto de la vitamina D y el de la administración simultánea de calcio y remarca la posibilidad de sesgos: la obesidad (el tejido adiposo atrapa la vitamina) o el color por raza de la piel (la piel oscura puede reducir la síntesis) o la causalidad inversa (la mala salud impide las actividades al aire libre y la exposición solar). También refleja que otros estudios observacionales con micronutrientes no han encontrado correlatos en ensayo clínico y que por lo tanto de debe ser cauto. Actualmente este documento está en revisión.
Así pues, nos encontramos con una vitamina de creciente interés, que interviene en múltiples procesos metabólicos con un déficit casi universal y con una correlación clínica compleja: tiene un innegable papel en la homeostásis mineral ósea pero no conseguimos asentar que su suplementación produzca beneficios incontestables y su relación con fenómenos extra-óseos carece, por el momento, de evidencia que la sustente. Recordemos, además que los niveles sanguíneos están obtenidos observando la salud ósea y los hemos extrapolado, no sabemos si con acierto, a población muy joven. Es, curiosamente, un supuesto déficit cuya corrección no encuentra claros beneficios.
Debemos recordar aquí que algunos fármacos como la fenitoína, fenobarbital, valproato, los esteriodes y antirretrovirales pueden interferir con la absorción y metabolismo de la viatmina D.
En EEUU, en 2014, la determinación de niveles de Vit D se convirtió en la quinta prueba de laboratorio más demandada suponiendo un coste de 323 millones de dólares. Un uso creciente e indiscriminado de suplementos de vitamina D ha conducido a un aumento significativo de las notificaciones de intoxicación por la misma sobre todo a partir de 2010. La prescripción inadecuada tiene un papel clave en la situación.
En este contexto, en 2013, la iniciativa Choosing Wisely (concretamente la Sociedad Americana de Patología Clínica) advierte contra el uso masivo de la determinación de vitamina D.
En Alberta, Canadá, las autoridades sanitarias pusieron en marcha una iniciativa según la cual se limitó el acceso a la determinación de 25(OH)D para las situaciones reflejadas en el cuadro tomado del artículo de JAMA (enmarcado en la serie Less is More) de 2016. Estas limitaciones no eran más que la trasposición de las recomendaciones Choosing Wisely. El descenso de solicitudes es el que se puede apreciar en la gráfica del mismo artículo.
Este es el estado de la cuestión actual.
Somos decididos defensores del buen juicio clínico aplicado a pacientes individuales y contrarios por tanto a medidas “de presión” para corregir el exceso de medicina. Pero también es cierto que en la confusión actual, tenemos que saber que las indicaciones de la determinación de 25(OH)D son de acuerdo con lo visto:
- Enfermedades óseas metabólicas: raquitismo, osteoporosis y osteomalacia
- Síndromes malabsortivos incluida la cirugía bariátrica
- Hipo o hipercalcemia
- Enfermedad hepática crónica
- Enfermedad renal crónica
Otras indicaciones como la obesidad, la piel morena (y cómo se mide eso en nuestro medio), el riesgo de caídas… están llenas de buenas intenciones y llevan a una generalización de la petición que no se corresponde con el conocimiento actual. Esto no significa que en pacientes concretos, con riesgo específico (por ejemplo, un paciente inmovilizados en domicilios de baja luminosidad tratado con fenitoína) se pueda investigar la situación del paciente sabiendo que estamos en zonas de penumbra del conocimiento. No es la primera vez que queriendo beneficiar, fracasamos. Crecen las advertencias en este sentido desde muy distintos lugares. Y tenemos que recordar que el exceso de vitamina D es capaz de producir problemas clínicos y que, por este camino, deberemos incluir como sexta indicación de la solicitud de niveles de 25(OH)D la sospecha de intoxicación por dicha sustancia.
En la situación descrita, es fácil pensar que las recomendaciones de suplementación sean para tomar con mucho cuidado. El propio informe de 2011 del IOM al que nos hemos referido fija las necesidades en 400 UI/día en menores de un año, 600 del año a los 70 y 800 a partir de los 71 años. Estas necesidades están fijadas para una exposición solar mínima o nula. Se consideran dosis máximas 4000 UI/día. La Unión Europea fija las necesidades en 200 UI/día. Es muy complicado dar instrucciones concretas por todo lo dicho y porque, para completar el panorama, hay montones de presentaciones y dosis. En el documento de Farmacia de la DA Oeste recogen la multitud de preparados de concentraciones variables. Las Unidades Funcionales de Gestion de Riesgos Sanitarios de la Comunidad de Madrid han elaborado unas recomendaciones que nos pueden ayudar a tomar decisiones y a evitar errores. Las encontraréis aquí.
Mientras escribimos este tema, el Blog de la Guía Terapéutica semFYC apunta en la misma dirección.
Jimena Ramón, farmacéutico de atención primaria y Jose Luis Quintana, médico de familia
Fármacos en el kilómetro 0 
Felicidades por la exhaustividad y rigor de vuestra revisión que nos será de gran ayuda en el día a día. Muy buen trabajo. Enhorabuena!!!
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